Příloha č. 21 k vyhlášce č.383/2001 Sb.

					
        Evidenční číslo
                                                                       (Vyplní obecní úřad obce s rozšířenou působností)

Komunální odpady a jim podobné odpady 
z nevýrobní činnosti právnických a fyzických osob
oprávněných k podnikání včetně odděleně
sbíraných složek těchto odpadů a jiné odpady

Vykazovaný rok:				 List č.1        
                                                                                                                    Strana č.	          1

	
Původce		
IČ											Osoba oprávněná jednat jménem obce

Tel.:                     Fax:	
Obec (název):

Ulice, č.p.:                                         		
Místo:                                                 	Datum vyhotovení dokladu

Razítko a podpis	
PSČ:							
OKEČ								
Kód ORP (SOP)						
IČZÚJ								
							           Celkový počet stran hlášení

Celková produkce komunálních odpadů a podobných živnostenských, průmyslových odpadů a odpadů z úřadů vč. odděleně sbíraných složek těchto odpadů          v tunách za rok  (1+2)		
1– produkce komunálních odpadů vč. Odděleně sbíraných složek svážených obcí nebo jí pověřenými oprávněnými osobami		
2- produkce odpadů z komunálních služeb (čištění ulic,tržišť, hřbitovů, odpadkových košů apod.)		

A – Celková produkce komunálních odpadů a podobných živnostenských, průmyslových odpadů 
a odpadů z úřadů vč. odděleně sbíraných složek těchto odpadů svážených obcí nebo jí pověřenými oprávněnými osobami (soukromým sektorem)                        v tunách za rok (A1+ A2)		
		
A1 – z toho: množství komunálních odpadů vč. Odděleně sbíraných složek (a)   v tunách za rok		
A1.1  -z toho: svoz směsného odpadu (b)		
A1.2               svoz objemného odpadu (c)		
A1.3                odděleně sbírané složky (d)		
A1.4                odděleně sbírané obalové odpady  (e)		
		
A2  - z toho: množství odpadů z komunálních služeb (čištění ulic, tržišť, odpadkových košů apod.)
v tunách za rok		
		
Zastoupení obyvatel, od kterých je domovní odpad svážen                                                 v %		

IČ												Číslo provozovny											       Strana č.                                                                                                                   
      Počet stran										
													
List č. 2

Pořad
číslo	Dle Katalogu odpadů	Množství odpadu  (tuny)	Kód
způsobu nakládání	Partner	
Pozn	
	Kód druhu odpadu	Název druhu odpadu	Kateg.	Celkem (+)	z toho dle sloupce 8 (-)		IČ, název provozovny, adresa provozovny, kód ORP (SOP) a IČZÚJ provozovny		
1	2	3	4	5	6	7	8	9