Příloha č. 24 k vyhlášce č. 383/2001 Sb. 
  Shromažďovací místa nebezpečných odpadů
  a sběrová místa a sklady odpadů (sběrné dvory)                                                                        	Evidenční číslo
(Vyplní obecní úřad obce s rozšířenou působností)						
  Vykazovaný rok: 	
										                                                                 List č.				
										                                                                  Počet listů				
  Provozovatel									  Samostatná provozovna									
  IČ:									  Číslo provozovny:									
  Oprávněná osoba (název):									  Název provozovny:									
  Ulice, č.p.: 									  Ulice, č.p.:									
  Místo:									  Místo:									
  PSČ:									  PSČ:									
  Kód okresu  (CZ-NUTS 4):									  Kód okresu (CZ-NUTS 4):									
  IČZÚJ:									  IČZÚJ:							
  OKEČ:									  Evidenci vyplnil:

Telefon:                          Fax:   	
  Datum vyhotovení dokladu:										
  Razítko a podpis:										
									 Místo umístění zařízení									
									  Název obce 	
									  IČZÚJ:									
  Majitel zařízení (IČ, název majitele,
  úplná adresa, kód ORP (SOP):

Kód druhu zařízení			
Identifikační kód zařízení		
Datum uvedení provozu		
Datum ukončení provozu		
Kapacita  (t)		
Kódy odpadů, na jejichž shromažďování nebo skladování byl vydán souhlas 1)		
1) Při nedostatku místa se uvede v samostatné příloze