Příloha č. 23 k vyhlášce č.  383/2001 Sb. 

Skládky odpadů										   Evidenční číslo
   (Vyplní obecní úřad obce s rozšířenou působností)						
Vykazovaný rok ……..  													
										List č.
				
										Počet listů

	Provozovatel										Samostatná provozovna									
IČ:									Číslo provozovny:
									
Oprávněná osoba (název):									Název provozovny:									
																		
Ulice, č.p.:  
									Ulice, č.p.:  
									
Místo:   
									Místo:   
									
PSČ:									PSČ:									
Kód ORP (SOP):									Kód ORP (SOP):
									
IČZÚJ:									IČZÚJ:							
OKEČ:									Evidenci vyplnil:					
Datum vyhotovení dokladu:																		
Razítko a podpis:									Telefon:                                       Fax:	
									     Místo umístění skládky									
									Název obce									
									IČZÚJ:									
Majitel skládky (IČ, název majitele, úplná adresa, kód ORP (SOP):

Kód skládky					
Identifikační kód skládky					
Rok zahájení provozu					
Rok předpokládaného ukončení provozu					
Místní název skládky		
Skládkový plyn je odčerpáván  (ANO/NE)		
Skládkový plyn je využíván		
Probíhá rekultivace		
Skládka dočasně uzavřena		
	Označení 	 Projektovaná kapacita (m3)	    Volná kapacita (m3)*	 Plánovaná kapacita (m3)	
Skupina skládky					
Víceskupinová skládka					
          z toho:					

					
          ostatní					
Stav finanční rezervy k 31.12.**		

*   Vztahuje se pouze na skládky odpadů skupiny S  IO, S  OO, S  NO a víceskupinové skládky a zasílá se samostatně   každý rok.
    ** Zasílá se každoročně samostatně, doložený výpisem z bankovního účtu.